La (télé)consultation avec un psychiatre

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Comment se déroule une consultation avec un psychiatre ?

Le psychiatre est à votre écoute. Il prendra le temps de répondre à toutes vos questions et abordera tous les aspects de vos symptômes ou de la maladie avec vous. Pour cela n’hésitez pas avant la consultation à noter ce que vous ressentez et à établir une liste de questions. Il n’existe pas de questions gênantes ou stupides. Vous vous demandez pourquoi vous éprouvez moins de désir sexuel ? Demandez-le ouvertement. Une relation franche avec votre spécialiste vous aidera à retrouver l’équilibre.

Quelle différence entre un psychiatre et un psychologue ?

• Le psychiatre est un médecin spécialisé, c’est à dire qu’il ou elle a suivi un cursus de médecine générale puis une spécialisation en psychiatrie (Bac+10). Le psychiatre a donc un diplôme d’Etat de docteur en médecine et est habilité à prescrire des médicaments, antidépresseurs ou anxiolytiques par exemple.
• Le psychologue a suivi un cursus d’études non médicales (études de psychologie en faculté). C’est un professionnel diplômé (de la licence au Master II) spécialisé dans le fonctionnement psychique et les comportements humains.

Comment choisir son psychiatre ?

Souvent le psychiatre développe une expertise sur une ou plusieurs pathologies : dépression, burn-out, suivi des femmes enceintes… D’autres psychiatres sont plus « généralistes » et ne se sont pas spécialisés dans un domaine en particulier.

Les psychiatres peuvent avoir également une orientation différente : orientation psychanalytique (Freud, Lacan), orientation en thérapie comportementale et cognitive, en thérapie systémique, etc. Choisissez un psychiatre dont l’approche et les méthodes vous semblent appropriées à votre situation.

La consultation d’un psychiatre est-elle remboursée par la Sécurité sociale ?

Les consultations avec un psychiatre, contrairement à celles avec un psychologue, sont remboursées par la Sécurité sociale car il s’agit d’une consultation médicale. Le psychiatre établit une feuille de soins à l’issue de la consultation. Les honoraires pratiquées par le psychiatre conventionné secteur 1 sont de 46,70 € (honoraires libres pour les médecins en secteur 2) avec un remboursement de 31,69 € par la Sécurité sociale (remboursement de 26,30 € à 32,69 € pour les médecins en secteur 2) et un remboursement total ou partiel du restant par la Mutuelle si vous en bénéficiez.

Quelle est la place de la téléconsultation en psychiatrie dans l’offre de soins ?

Ces derniers mois ont vu émerger de nombreuses offres de plateformes de téléconsultation, notamment depuis que la règlementation en la matière a évolué. Qu’en est-il de la psychiatrie ? A première vue ce nouvel outil semble particulièrement adapté à cette spécialité médicale, et pourrait répondre en partie à la désertification des soins dans ce secteur, mais quelles en sont les limites, et comment bien la pratiquer ?

1. La situation de la psychiatrie en France

Chaque année en France, 3 millions de français souffrent de dépression.[1] De façon plus générale, un français sur 5 a été concerné, est concerné ou sera concerné par un trouble psychique au cours de sa vie.

Le coût économique et social des troubles mentaux est évalué à 109 milliards d’euros par an [2]. C’est un
poste de dépenses en santé en constante augmentation. C’est aujourd’hui la maladie chronique qui coute le plus cher à la sécurité sociale. Nous estimons par ailleurs que 60% des patients atteints d’un trouble psychique ne sont pas soignés.

Plusieurs raisons expliquent ces chiffres :

• Tout d’abord, la psychiatrie est encore une spécialité un peu poussiéreuse, qui est en retard sur le plan des innovations par rapport à ses voisins européens (moins d’1 % des médecins et des patients en France utilisent des outils de « e-santé mentale », versus 8% dans les autres pays d’Europe).
• De plus, même si en France nous sommes plutôt bien dotés en termes de nombre de médecins psychiatres c’est-à-dire 22,8 psychiatres pour 100 000 habitants (15,5 en moyenne dans l’OCDE) [3] , il existe une très mauvaise répartition de ces médecins sur le territoire français. A Paris se concentrent 23% des psychiatres libéraux pour 3,5% de la population. Les départements les moins dotés ont 1 seul psychiatre libéral ! Aisne, Manche, Cantal, Pas-de-Calais, Martinique, Guyane.
• Le territoire est inégalement (vide dans l’ouest et le nord) couvert ce qui donne un allongement du délai de consultation qui peut parfois dépasser 9 mois. [3]
• Enfin, les troubles psychiques sont encore très stigmatisés, 42% des français associent systématiquement les termes maladie mentale/ psychiatre à la folie, pas facile dans ce contexte de pousser la porte d’un cabinet…
• Finalement, la prévention en psychiatrie est trop limitée, les diagnostics se font avec retard, les traitements restent trop fragmentés, et la prise en charge est insuffisante. La téléconsultation pourrait être un des outils qui permettrait d’inverser cette tendance.

2. La téléconsultation en psychiatrie

Comment ça marche ?

La téléconsultation est une consultation entre un professionnel médical. Le « téléconsultant » est un patient, qui peut ou non être accompagné par un professionnel de santé, par l’intermédiaire des technologies de l’information et de la communication.

Depuis l’arrêté du 15/09/2018, la règlementation s’est assouplie en matière de téléconsultation, et ces actes médicaux sont à présent remboursables par la sécurité sociale. Néanmoins ces actes doivent respecter le parcours de soins pour être remboursés. Ces actes de télémédecine ne sont pas là pour remplacer les consultations de cabinet, mais plutôt pour compléter l’offre de soins, et être un outil supplémentaire dans la boite à outils de soins du praticien.

Les avantages, les cas cliniques

En psychiatrie, la visioconsultation est plutôt bien adaptée puisque l’examen clinique n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. La psychothérapie par visio accumule de plus en plus de preuves de son efficacité.

En 2014, Birgit Wagner de l’université de Leipzig en Allemagne, et ses collègues, l’ont par exemple testée contre la dépression, en proposant une séance d’une heure par semaine pendant 2 mois à 2 groupes de patients, l’un voyait le psychothérapeute en ligne, l’autre en face à face. Les symptômes se sont améliorés chez 53% des participants du groupe visioconférence, contre 50% de ceux du groupe en face à face. La rencontre réelle avec le thérapeute était plus efficace dans les cas de dépression légères, mais c’était l’inverse pour les formes plus sévères. De plus, l’amélioration a été plus durable pour le groupe visioconférence. Les chercheurs l’expliquent par le fait qu’en ligne, les patients prenaient d’avantage leur thérapie en main, se focalisant sur les exercices à effectuer et les aspects très concrets du traitement, tandis que ceux qui rencontraient le médecin avaient tendance à rechercher des discussions plus générales. [4]

Il existe 2 types de patients suivis en téléconsultation de psychiatrie :

• Les patients déjà suivis par leur psychiatre en cabinet. Leur médecin va leur proposer d’alterner les RDV en cabinet et les RDV de téléconsultations. Cela peut permettre de faciliter la prise en charge en diminuant le nombre de déplacements, de rapprocher le suivi en cas d’urgence, de ne pas annuler de RDV (quand on a une jambe cassée ou un enfant malade qu’on doit garder au domicile), et d’éviter les ruptures de lien (quand on part 6 mois en stage à l’étranger par exemple).
• Les patients qui ne sont pas suivis par un psychiatre et qui vont être pris en charge uniquement via la téléconsultation. Il s’agit dans la plupart des cas de patients qui ne trouvent pas de médecin psychiatre à proximité de leur domicile, qui ont de longs délais d’attente, ou qui ne trouvent pas l’expertise nécessaire à leurs symptômes (Thérapie comportementale et cognitive par exemple). Il peut s’agir aussi de patients empêchés, par un handicap physique ou mental, et qui ne peuvent pas se déplacer. Les patients agoraphobes sont un très bon exemple de cas clinique particulièrement adapté à la visioconsultation. Pour ces patients se pose la question de la préservation du lien thérapeutique, qui est la clé du travail en psychiatrie.

Le médecin, même s’il s’entretient avec le patient depuis son domicile, doit respecter la charte déontologique, doit garder une tenue professionnelle, maitriser le décor derrière lui et évidemment ne pas surfer sur Internet pendant la consultation ! Il lui faut aussi rendre facilement accessibles les éléments qui prouvent son sérieux ( diplôme, techniques de thérapie…) afin d’aider le patient à se repérer dans la profusion de « spécialistes » plus ou moins fantaisistes qui sévissent sur le web. La bonne surprise, c’est qu’en visio, le lien thérapeutique se créer aussi ! Pas par le contact physique bien sûr, mais le patient est au calme, dans l’intimité de son domicile, sans stress. Et visiter le lieu de vie du patient virtuellement est un élément diagnostique très riche pour le médecin auquel nous n’avons pas accès au cabinet. Enfin il est bien plus facile de rencontrer la famille du patient via la visio.

Les limites

Elles vont déjà être liées bien sûr à la pathologie du patient : un état délirant aigu, une psychose paranoïaque en décompensation, ne se prêtent pas vraiment à la téléconsultation qui pourrait faire flamber des symptômes délirants.

Un traitement en ligne est également plus difficile à envisager pour les formes de thérapie qui nécessitent une installation particulière, comme la psychanalyse (installation du patient sur un divan), ou certaines thérapies familiales (un médecin observe les interactions de la famille au travers d’un miroir sans tain).

Enfin, les limites sont liées à la technologie elle-même : certains patients sont peu technophiles, n’arriveront pas à se connecter, ne sont pas équipés de smartphone ou d’ordinateur, ou alors ne bénéficient pas d’une connexion internet suffisante.

En conclusion, il s’agit d’un outil complémentaire, qui complète l’offre de soins et qui peut être très riche s’il est bien utilisé !

[sources]

• [1] Info-depression.fr, site tenu par des médecins psychiatres, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et la Haute autorité de santé (HAS) sont membres du comité de rédaction
• [2]https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0924977X12002301
• [3] Psychiatrie, état d’urgence, Marion Leboyer
• [4] B.Wagner et al, internet based vs face to face cognitive behavioral intervention for depression: a randomized control non inferiority trial. JAD 2014 PP113-121

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